WEB問診票（学童）

（塾や習い事が多めの方へ）通院のため部活や塾の早退ができますか？

転居の可能性はありますか？

「はい」を選択された方

ご家族で症状や顔立ちが似ている方は？

「いる」を選択された方

通院のための部活や塾の早退

いつごろから気になりだしましたか？

これまでに歯科医院で相談をうけたことはありますか？

過去も含め扁桃肥大はありますか？

「はい」を選択された方

過去も含め蓄膿症にかかったことはありますか？

「はい」を選択された方

過去も含め中耳炎にかかったことはありますか？

「はい」を選択された方

過去も含めアレルギー性鼻炎がありますか？

「はい」を選択された方

過去も含めいびきをかきますか？

「はい」を選択された方

過去も含めつめを咬む癖がありますか？

「はい」を選択された方

過去も含めくちびるを咬む癖はありますか？

「はい」を選択された方

過去も含め指をしゃぶる癖がありますか？

「はい」を選択された方

過去も含め顎の関節に痛みを感じたことがありますか？

「はい」を選択された方

過去も含め顎の関節から音がしたことはありますか？

「はい」を選択された方

過去も含め頭や顔や顎の筋肉が痛むことがありますか？

「はい」を選択された方

過去も含め口が開かなくなることがありますか？

「はい」を選択された方

過去も含め”顎関節症”の治療を受けたことがありますか？

「はい」を選択された方

口や口の周りを強くうってけがをしたり手術をしたことはありますか？

「はい」を選択された方

病気により通院もしくは入院をしたことがありますか？

「はい」を選択された方

病気により長期的な薬剤の服用はありますか？

「はい」を選択された方

薬や金属等の作用で、過去、異常やアレルギーはありますか？

「はい」を選択された方

体質的に、又は薬の影響で、血が止まりにくい状況ですか？

「はい」を選択された方

過去、歯の治療で気分が悪くなったことはありますか？

「はい」を選択された方